Comment remplir une demande d’entente préalable en orthodontie ?

Une demande d’entente préalable en orthodontie est un accord sollicité auprès de l’Assurance Maladie pour la prise en charge d'un traitement orthodontique.

Le formulaire, document central de la requête, est rempli à la fois par l'assuré.e et par l'orthodontiste.

• Quelles sont les démarches entourant une demande d’entente préalable en orthodontie ?
• Quels sont les formulaires à remplir ?
• Pour quels traitements cette demande de remboursement est-elle obligatoire ?
• Où envoyer la demande de prise en charge ?

Pour tout savoir sur cet acte administratif et obtenir la prise en charge qui vous revient, suivez le guide.

Comment remplir une demande d'accord préalable en orthodontie ?

En premier lieu, c’est votre orthodontiste qui vous informe de la nécessité d'envoyer une demande d’entente préalable.

Cette requête se matérialise par l’envoi d’un formulaire spécifique à l’Assurance Maladie. Le document informe du traitement orthodontique envisagé et justifie l'autorisation de prise en charge.

Quel est le formulaire à remplir pour une demande d’entente préalable en orthodontie ?

Dans le cadre d’une demande de prise en charge de soins orthodontiques, la.le patient.e doit remplir le formulaire Cerfa Nº 10518*01 intitulé “traitements d’orthopédie dento-faciale – demande d’entente préalable”

Quant aux soins d’orthopédie dento-maxillo-faciale, ils s'associent au formulaire Cerfa Nº10522*01.

Pour que le dossier soit complet, il peut être nécessaire de joindre au formulaire principal certains documents qui appuient la demande de prise en charge (radiographies, photographies…).

Un formulaire rempli conjointement par l'assuré.e et l'orthodontiste

Ce document doit être rempli par votre praticien.ne et par vous-même. 

Dans la partie réservée aux patient.e.s, il s’agit de renseigner les points suivants : 

• Nom, prénom, date de naissance, adresse ;
• Numéro de Sécurité Sociale ;
• Nom et numéro du centre de paiement.

Une fois le formulaire complété avec toutes les informations requises, la.le patient.e se charge de l’envoyer au chirurgien-dentiste conseil de sa caisse d’assurance maladie.

Chaque demande préalable est associée à un formulaire spécifique.

Une demande d’entente préalable correctement renseignée constitue une étape cruciale pour obtenir l’accord du dentiste-conseil.

Cette aide financière s'avère essentielle pour un traitement qui redonne plus qu'un sourire harmonieux, comme le rappelle ce reportage de Télé Matin.

Qu’est-ce qu’une demande d'accord préalable en orthodontie ?

La demande d’accord ou d’entente préalable est une demande de prise en charge d’un traitement orthodontique à venir.

Cette démarche intervient dans deux cas :

Pour les enfants de moins de 16 ans

L'Assurance Maladie prend en charge les traitements d'orthodontie ou d'orthopédie dento-faciale (ODF) à hauteur de 70 % ou 100 %, sous certaines conditions.

Pour bénéficier de cette couverture, il est nécessaire d'obtenir une autorisation préalable de la caisse d'assurance maladie, de commencer les soins dans les 6 mois suivant cette autorisation, et ce, avant les 16 ans de l'enfant.

Pour les patients de plus de 16 ans

Les patients de plus de 16 ans peuvent exceptionnellement bénéficier d'une prise en charge par l'Assurance Maladie pour une période de traitement de 6 mois préalable à une intervention chirurgicale au niveau des maxillaires.

Pour y avoir droit, vous devez accompagner votre demande d'entente préalable d'une lettre du praticien qui réalisera l'intervention chirurgicale, justifiant la nécessité du traitement. Les soins doivent débuter au plus tard 6 mois après l'obtention de l'autorisation.

La Caisse d’Assurance Maladie autorise la prise en charge du traitement en évaluant notamment les critères suivants :

• Nécessité du traitement ;
• Âge de l'assuré.e ;
• Types de corrections orthodontiques ;
• Historique médical de l'assuré.e ;
• Plan de traitement.

Combien de temps faut-il pour traiter une demande d'entente préalable ?

En cas de refus, votre caisse d'assurance maladie vous envoie une notification dans les 15 jours suivants votre demande, en expliquant les raisons du refus, qu’ils soient d'ordre médical ou administratif.

Si, après cette période de 15 jours, vous ne recevez pas de réponse de la part de votre caisse d'assurance maladie, vous pouvez considérer que votre demande a été approuvée.

Combien de temps est valable une entente préalable ?

Il est cependant important de noter que l'accord de votre caisse d'assurance maladie a une validité de 6 mois.

Le traitement doit donc commencer dans les 6 mois suivant l'obtention de cet accord. À défaut, la prise en charge des frais n’aura pas lieu.

Que faire en cas de refus ?

Si votre Assurance Maladie ne prend pas en charge votre traitement, nous vous conseillons de solliciter votre complémentaire santé dentaire en lui adressant le devis fourni par votre spécialiste.

Face à la faible prise en charge des soins orthodontiques, de plus en plus de complémentaires santé présentent des garanties très intéressantes pour rembourser l’orthodontie.

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Quels soins orthodontiques sont soumis à une demande d’entente préalable ?

Les soins orthodontiques soumis à une demande d'entente préalable varient selon les règles et les critères spécifiques établis par chaque caisse d'assurance maladie.

En général, l'entente préalable est souvent requise pour les traitements d'orthodontie ou d'orthopédie dento-faciale (ODF), qui sont considérés comme médicalement nécessaires.

Ces traitements peuvent inclure :

• Correction des malocclusions sévères qui affectent la morsure et la fonction buccale ;
• Traitements orthodontiques nécessaires pour traiter des problèmes de santé tels que des troubles respiratoires obstructifs du sommeil (apnée du sommeil) liés à la structure buccale ;
• Traitements orthodontiques préparatoires à une intervention chirurgicale sur les maxillaires ;
• Cas de malformations cranio-faciales importantes ;
• Cas complexes de déformations dentaires ou de la mâchoire ;
• Traitements orthodontiques pour des enfants atteints de certaines maladies génétiques ou médicales graves ;
• Traitements orthodontiques pour des situations de traumatisme facial ou de reconstruction faciale.

Conclusion

Le remboursement de la majorité des traitements orthodontiques requiert l'accord préalable de l’Assurance Maladie.

Ce contexte oblige les assuré.e.s à envoyer une demande d'entente préalable à la Sécurité Sociale pour s’assurer qu’elle rembourse effectivement le traitement envisagé par l’orthodontiste.

Pour ce faire, les patient.e.s doivent constituer un dossier avec l'aide de leur orthodontiste. Les patient.e.s doivent notamment remplir un formulaire Cerfa spécifique et l’adresser au dentiste conseil de la caisse d’assurance maladie dont ils dépendent.

Il est crucial que le patient respecte les étapes détaillées par l’organisme lorsqu'il soumet une demande d'entente préalable. Cela assure un traitement efficient de la demande, en accord avec les critères imposés.

FAQ : les questions les plus fréquentes sur comment remplir une demande d'entente préalable en orthodontie

Où est envoyée une demande d'entente préalable ?

Une demande d'entente préalable est envoyée au dentiste conseil de la Caisse d’assurance maladie dont le patient dépend.

Quel montant sera remboursé par l'assurance en cas d'approbation de l'entente préalable ?

En cas d’accord, les montants pris en charge par l’assurance maladie sont de :

• 193,50 € par semestre de traitement actif, pour un traitement commencé avant les 16 ans de l’enfant et dans la limite de 6 semestres ;
• 7,53 € par séance de surveillance, dans la limite de 2 par semestre ;
• 161,25 € pour la 1^ère année de contention ;
• 75, 25 € pour la 2^ème année de contention.

Quel est le délai de réponse pour une demande d'entente préalable ?

S’il y a refus, votre caisse d'assurance maladie vous envoie une notification dans les 15 jours suivants votre demande. Au-delà de cette période, votre demande a normalement été acceptée.