Mutuelle à 1 euro : que va-t-elle changer ?

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avec la CSS plus besoin d'attendre d'avoir les fonds pour se soigner
Plus besoin de choisir entre dormir et se mettre à découvert pour des soins dentaires : avec la nouvelle mutuelle à un euro, tous les soins et prothèses sont directement pris en charge.

Vous avez entendu parler de cette mutuelle à 1 euro lancée par le gouvernement dans le cadre du Plan Pauvreté ? C’est vrai que, dit comme cela, une mutuelle vraiment pas chère peut être très intéressante… Mais qu’en est-il réellement si on y regarde de plus près ? Qui y a droit, quels soins sont pris en charge exactement, et comment ?

Dentaly.org vous explique toutes les grandes et petite lignes de cette nouvelle mutuelle et comment en profiter.

Qu’est-ce que la mutuelle à 1 euro ?

Cette nouvelle mutuelle sera mise en place dès le vendredi 1er novembre 2019. Elle a été étudiée pour les personnes aux revenus les plus modestes, dans le cadre du Plan Pauvreté, et s’inscrit dans la continuité de la CMU-C (la Couverture maladie universelle complémentaire) et de l’ACS (l’Aide à la complémentaire santé).

Ces deux options seront annulées, ou plutôt combinées, pour devenir la CSS (Complémentaire Santé Solidaire), appelée pour et par les médias « mutuelle à 1 euro ». En effet, la CMU-C offrait une prise en charge totalement gratuite des soins de santé pour les revenus les plus modestes, tandis que l’ACS finançait une partie de la mutuelle des personnes aux revenus limités.

Les études ont montré que beaucoup de personnes ne bénéficiaient pas de ces mesures d’aide au financement des soins de santé, par manque d’information. Les chiffres font état de 30% de non-recours à la CMU-C et 55% de non-recours à l’ACS par des personnes qui y auraient eu droit. Le gouvernement espère qu’en lançant un seul dispositif, bien visible, via l’assurance maladie, le nombre de personne aidées dans leur accès aux soins va augmenter.

Voici la présentation visuelle de la CSS sur le site de l’assurance maladie :

A compter du 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C, et s’étend aux personnes éligibles à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Plus simple, plus large et plus protectrice, cette nouvelle offre de complémentaire santé est destinée aux personnes aux revenus modestes.

La mutuelle à 1 euro est-elle… à 1 euro ?

Derrière cette appellation un peu « publicitaire », il y a un éventail plutôt complexe de possibilités d’accès gratuits aux soins. En fait, cette appellation nous trompe un peu, parce qu’on a l’habitude de payer notre mutuelle mensuellement. Avec la CSS, non vous ne payerez pas qu’un euro par mois… Mais potentiellement un peu moins de 1 euro par jour. Et selon vos revenus sur les 12 derniers mois, peut-être zéro euro par mois !

La mutuelle à zéro euro

Les personnes pouvant bénéficier de la CSS gratuitement sont les personnes vivant :

  • seules avec moins de 746 euros par mois
  • en couple avec moins de 1245 euros par mois
  • en couple avec un enfant avec moins de 1494 euros par mois
  • en couple avec deux enfants avec moins de 1743 euros par mois
  • au-delà de 4 personnes par foyer, il faut rajouter 332 euros par personne supplémentaire, par mois

Le calcul des revenus pris en compte inclut :

  • les salaires ou la retraite
  • les pensions alimentaires
  • les allocations familiales/chômage/handicap/logement
  • les dons, les gains, ainsi que la vente d’objets personnels

Mais attention, certaines ressources ne seront pas incluses dans le calcul de vos revenus comme certaines prestations liées à la dépendance, à l’enfance, à la maternité, ainsi que les bourses d’éducation, le RSA et la prime d’activité.

La mutuelle à (moins de) 1 euro (par jour)

La mutuelle « à 1 euro » concerne les personnes dont les revenus dépassent le plafond de la gratuité de la CSS sans toutefois dépasser les plafonds d’accès à la CSS. Pour ces personnes, c’est l’âge qui va faire la différence de cotisation. Elles devront cotiser mensuellement :

  • 8 euros, pour les moins de 30 ans
  • 14 euros, de 30 à 49 ans
  • 21 euros, de 50 à 59 ans
  • 25 euros, de 60 à 69 ans
  • 30 euros, à partir de 70 ans

Les plafonds pour accéder à l’aide de la CSS, quand les revenus du foyer dépassent le plafond donnant accès à sa gratuité, sont :

  • personnes seules avec moins de 1120 euros par mois
  • personnes en couple avec moins de 1681 euros par mois
  • personnes en couple avec un enfant avec moins de 2017 euros par mois
  • personnes en couple avec deux enfants avec moins de 2353 euros par mois
  • au-delà de 4 personnes par foyer, il faut rajouter 448 euros par personne supplémentaire, par mois

Que faire si on dépasse le plafond de revenus pour la CSS ?

hamon
La « loi Hamon » prévoit une extension aux mutuelles: bientôt plus besoin d’attendre la date anniversaire et un préavis pour changer de mutuelle en fonction de ses besoins.

Si vous ne rentrez pas dans les critères d’obtention de la CSS, ne désespérez pas de pouvoir accéder à des soins abordables : il suffit d’étudier les offres de mutuelles sur le marché et de faire un choix en fonction de vos besoins (s’ils sont en dentaire ou bien en consultations chroniques par exemple). Vous pouvez vous référer à notre article sur le choix d’une meilleure mutuelle et tester notre comparateur de mutuelles.

Enfin, sachez qu’avec la réforme de la loi Hamon, il sera bientôt possible de changer de mutuelle à tout moment en fonction de vos besoins (d’ici la fin 2020). En attendant, les démarches pour résilier sa mutuelle ne sont pas si compliquées, alors n’hésitez pas !

Comment obtenir l’accès à la mutuelle à 1 euro ?

Il a été estimé par le gouvernement que 9 à 12 millions de personnes devraient pouvoir accéder à l’aide de la CSS. Pour cela, il fallait que l’adhésion soit simplifiée et que les modalités du droit d’accès soient connues et compréhensibles.

Une seule demande par foyer

Une seule demande par foyer doit être faite, pour couvrir toute la famille avec la CSS. Vous pouvez faire une simulation d’accès sur le site de l’assurance maladie ici, afin de vérifier si vos revenus cadrent dans les plafonnements.

assurance maladie
Toutes les démarches peuvent se faire en ligne sur le site de l’assurance maladie : simulation, demande, adhésion.

La demande de CSS peut alors se faire directement en ligne sur le site Ameli de l’assurance maladie, ou bien vous pouvez vous rapprocher de votre caisse d’assurance maladie pour être accompagné au mieux dans les démarches et monter un dossier d’adhésion.

Vous pouvez également choisir de rester sous la gérance de votre mutuelle actuelle si elle propose l’accès à la CSS. Voici ici la liste des mutuelles proposant la CSS.

Une fois que vous serez averti de la décision positive de l’assurance maladie (vous recevrez une attestation de droits à la CSS), vous devrez mettre à jour votre carte vitale. Les droits sont ouverts pendant un an. Il vous faudra ensuite actualiser votre adhésion chaque année (en fonction de vos revenus).

Si vous devez vous acquitter d’une participation forfaitaire (le fameux 1 euro), il vous sera envoyé un bulletin d’adhésion et un mandat de prélèvement bancaire à signer.

Si vous percevez le RSA : l’accès à la CSS est simplifié et entièrement gratuit, sur la base d’une simple demande sans apport de justificatifs. Voici ici le formulaire de demande. Votre CSS sera renouvelée chaque année automatiquement, sans démarche de votre part.

Quels justificatifs sont nécessaires au calcul de l’accès à la CSS ?

Pour valider votre demande, vous aurez besoin :

  • de votre avis d’imposition sur les revenus
  • de votre avis de taxe d’habitation
  • de votre avis de taxe foncière

Les ressources telles que les indemnités journalières ou les allocations familiales sont connues de l’assurance maladie.

Comment fonctionne le remboursement avec la CSS ?

Le fonctionnement va être calqué sur celui de la CMU-C, tout en intégrant la réforme du « reste à charge zéro » qui est progressivement mise en place parallèlement.  C’est-à-dire, qu’avec la CSS vous aurez accès à :

  • une totale prise en charge des soins auprès du professionnel de santé: vous n’aurez pas à faire l’avance des frais, le système du tiers payant sera disponible partout en incluant le ticket modérateur (la part qui n’est pas remboursée par l’assurance maladie);
  • l’exonération du 1 euro de participation aux soins médicaux;
  • la prise en charge totale et illimitée du forfait hospitalier (sauf chambre particulière, télévision, téléphone);
  • la limitation des dépassements d’honoraires par les médecins: ces dépassements d’honoraires ne resteront à votre charge qu’en cas de demandes particulières comme des consultations hors des heures normales ou des visites à domicile sans justification.

Mutuelle à 1 euro et soins dentaires

En pratique, chez le dentiste, la CSS vous permettra de n’avoir rien à payer pour :

  • les examens de contrôle,
  • les soins basiques comme les caries ou les détartrages,
  • les prothèses dentaires et les appareils dentaires qui sont intégrés dans la limites des actes et tarifs prévus pour la CSS (qui se fixent sur le « reste à charge zéro » de la réforme santé).
bien régler sa prothèse avant de s'occuper de la colle dentaire
Tous les soins « de base », nécessaires à votre santé dentaire, seront pris en charge directement par la CSS, même les prothèses et appareils en matériau basique (céramo-métallique pour les couronnes et résine pour les appareils amovibles).

Le remboursement des prothèses est progressivement indexé sur les principes dictés par la réforme « panier 100% santé ». Selon ces principes, le plafonnement du prix de certaines prothèses sera imposé aux dentistes et complètement pris en charge pour le patient.

Ce plafonnement concerne un ensemble précis de prothèses :

  • zéro frais: pour les prothèses de qualité standard, notamment les prothèses en métal pour les molaires (les dents « cachées ») et prothèses métallo-céramiques pour les « dents de devant »;
  • 50 euros à la charge du patient: pour les prothèses de qualité supérieure;
  • honoraires libres à la charge du patient: pour les prothèses haut de gamme et les implants.

Pour plus d’informations sur cette réforme du « reste à charge zéro », vous pouvez consulter notre article à ce sujet ici.

Sachez enfin que pour certains soins avec prothèses, il faudra obtenir l’accord de prise en charge totale auprès de l’assurance maladie: le dentiste établira un devis estampillé CSS et une demande d’accord préalable qu’il vous faudra envoyer ensuite à votre caisse primaire d’assurance maladie.

Conclusion

La « mutuelle à 1 euro » n’est pas vraiment à 1 euro, mais l’appellation a le mérite de simplifier un tableau un peu complexe et d’être un signal fort pour alerter les plus démunis qu’un changement d’accès aux soins est possible.

Si près de 5 millions de personnes n’ont pas demandé l’aide à laquelle elles avaient droit pour payer leurs soins de santé (via la CMU-C et l’ACS), c’est par manque d’information et de simplification des démarches. La campagne « mutuelle à 1 euro » doit réellement aider à diffuser et généraliser l’utilisation des structures d’aide en complément de l’assurance maladie. La CSS va remplacer la CMU-C et l’ACF et couvrir toutes les dépenses de santé, sans avance de frais et en incluant les appareils et les prothèses. Elles va être gratuite pour certains patients dont les revenus ne dépassent pas les 700 à 2000 euros en fonction du nombre de personnes par foyer. Elle va coûter de 8 à 30 euros selon l’âge des patients qui dépassent le plafond de gratuité sans dépasser le plafond d’accès à la CSS.

Mutuelle à 1 euro : que va-t-elle changer ?
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Auteur(s) de l'article
Armelle Cassanas
Armelle Cassanas
Armelle est spécialisée dans la linguistique médicale, via l'analyse des concepts attachés aux maladies et aux médicaments. Pour Dentaly, elle condense ses recherches autour de l'expérience des patients et des soignants, ainsi que son étude des recommandations santé et bien-être.